53527 - SUBNOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS NOS SISTEMAS OFICIAIS: PERSPECTIVA DOS NÚCLEOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
EDILAINE COELHO FERREIRA - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS. PONTE NOVA, MG, BRASIL E UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA. VIÇOSA, MG, BRASIL., RAFAELA ALVES ARCANJO - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS. PONTE NOVA, MG, BRASIL., LUANA VIEIRA TOLEDO - UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA. VIÇOSA, MG, BRASIL., ANDRÉIA GUERRA SIMAN - UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA. VIÇOSA, MG, BRASIL.
Apresentação/Introdução
Introdução: A notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde é considerada uma importante estratégia para a segurança do paciente. Através da notificação é possível analisar o incidente ocorrido, identificar as causas e implementar ações para redução de danos evitáveis proporcionando um cuidado mais seguro, sendo considerada uma ferramenta reativa para a gestão de risco que contribui para detectar as fragilidades e propor mudanças nos processos de trabalho com o intuito de prevenir incidentes semelhantes. A adesão à notificação depende de uma cultura de segurança do paciente bem estabelecida na instituição, da percepção da equipe sobre mudanças ocorridas, da facilidade para prestar as informações e se os incidentes notificados são tratados como oportunidade de aprendizado ou como base para culpabilização. No entanto, a subnotificação dos eventos adversos aos sistemas oficiais de notificação compromete a confiabilidade dos bancos de dados, configuram cenários que não retratam a realidade dos serviços de saúde e dificultam o conhecimento a respeito dos incidentes mais prevalentes. Além disso, compromete o planejamento de ações direcionadas à mitigação de incidentes relacionados à assistência à saúde e sua recorrência, tornando um empecilho para a melhoria do cuidado e segurança do paciente.
Objetivos
Objetivos: elencar os possíveis motivos da subnotificação de eventos adversos, notificados em formulários internos de notificação, nos sistemas oficiais de notificação gerenciados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Metodologia
Metodologia: estudo qualitativo realizado em três hospitais de ensino da Zona da Mata Mineira. As instituições contam com Núcleo de Segurança do Paciente formalmente constituído e cadastrado nos sistemas de notificação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Os dados foram coletados por meio da entrevista com roteiro semiestruturado, no período de março a maio de 2023. Foi realizado teste piloto com dois membros para avaliar a qualidade do roteiro, sem necessidade de alterações. Foram incluídos membros nomeados formalmente e que estavam em atividade no período da coleta. Foram excluídos os que estavam de licença ou de férias no período da coleta e os que não quiseram participar, totalizando 16 membros. Amostra final composta por 27 profissionais. O roteiro continha questões sobre atuação do núcleo frente à ocorrência de um incidente; conhecimento sobre o processo de notificação aos sistemas oficiais, facilidades e dificuldades encontradas durante a realização da notificação nos sistemas oficiais e participação em capacitações sobre esses sistemas. Utilizou-se a análise de conteúdo temática do tipo frequencial. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (parecer 2.957.054/2018).
Resultados e Discussão
Resultados: os principais motivos para subnotificação aos sistemas oficiais de notificação foram: sistemas complexos, instabilidade dos sistemas, formulários extensos, dificuldade de acesso, ausência de capacitação para realização das notificações nos sistemas resultando em desconhecimento sobre os mesmos e sobre o quê notificar, notificações realizadas somente pelo coordenador do núcleo, falta de acesso aos sistemas por outros membros (por desconhecimento da funcionalidade ou por falta de profissionais no núcleo disponíveis), rotatividade de profissionais e profissionais não exclusivos para o núcleo causando sobrecarga de trabalho e perda do prazo para registro nos sistemas. Dos 27 membros entrevistados, 48,1% relataram desconhecerem os sistemas oficiais e quais incidentes deveriam ser notificados, 29,6% em algum momento ouviram alguma informação sobre os sistemas e somente 22,3% conheciam os sistemas e quais incidentes notificar. Diante dos resultados, o pesquisador principal ministrou uma capacitação para todos os membros dos núcleos dos três hospitais sobre os sistemas oficiais de notificação e tipos de incidentes que devem ser notificados em cada um.
Discussão: o estudo permitiu identificar os principais motivos para subnotificação dos eventos adversos relacionados à assistência à saúde, ocorridos e notificados no ambiente hospitalar, mas que não foram registrados nos sistemas oficiais de notificação. Os resultados demostraram que mesmo após mais de 10 anos do Programa Nacional de Segurança do Paciente e da obrigatoriedade da notificação aos sistemas oficiais ainda existem diversos motivos que impedem esse processo. Sendo assim, um grande desafio para a saúde pública tornando necessário refletir sobre a necessidade de tratar o assunto como prioridade no país.
Conclusões/Considerações finais
Conclusões: verificou-se que os motivos elencados, pelos membros dos núcleos de segurança do paciente, para a subnotificação dos eventos adversos aos sistemas oficiais estão relacionados às questões de recursos humanos, dos próprios sistemas de notificação (instabilidade, complexidade) e da alta gestão das instituições. Sendo necessário maior investimento das instituições nos núcleos de segurança do paciente em relação à disponibilidade/contratação de profissionais e capacitações periódicas para os mesmos, além da instituição nomear profissionais que tenham perfil para desempenharem as competências estabelecidas na legislação vigente para os núcleos e que tenham autonomia para tomada de decisões dentro da instituição.
Referências
Referências
Jesus AM, Morais CR, Almeida HOC. Eventos adversos relacionados à assistência em serviços de saúde: um desafio para segurança do paciente. Caderno de Graduação - Ciências Biológicas e da Saúde - UNIT - Sergipe [Internet]. 2020 [acesso 2023 Jan 26];6(2):11-22. Disponível em: https://periodicos.set.edu.br/cadernobiologicas/article/view/7228
Moraes CCM de S, Aguiar RS. A notificação de eventos adversos e suas lacunas no processo da segurança do paciente. Nursing [Internet]. 2020 [acesso 2023 Jan 26];23(271):5025–5040. Disponível em: https://doi.org/10.36489/nursing.2020v23i271p5025- 5040
Rocha FRPS, Novaes CO. Approaches to reporting incidents and adverse events in large hospitals: Integrative review. Research, Society and Development [Internet]. 2022 [acesso 2023 Jan 26];11(4):1-13. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/27423
Fonte(s) de financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001 e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG. Processo: APQ-00856-18.
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