50238 - ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ENTRE A ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESPECIALIZADA EM SAÚDE
ANA LÍGIA PASSOS MEIRA - FCMSCSP, MARÍLIA CRISTINA PRADO LOUVISON - FSP/USP, AYLENE BOUSQUAT - FSP/USP, NICANOR RODRIGUES DA SILVA PINTO - UNIFESP, SANDRA MARIA SPEDO - UNIFESP, ANA PAULA CHANCHARULO E MORAIS PEREIRA - UNEB, PAULO HENRIQUE DOS SANTOS MOTA - FSP/USP, OSWALDO YOSHIMI TANAKA - FSP/USP, MARCO AKERMAN - FSP/USP
Apresentação/Introdução
No Brasil, a Atenção Primária à Saúde (APS) é a responsável pela oferta de serviço integral e gratuito a todas as pessoas adscritas no território conforme suas necessidades e demandas. Para que a APS consolide seu papel de coordenadora do cuidado e ordenadora da rede de atenção, algumas experiências têm evidenciado a necessidade de integração da proposta de Planificação da APS com a Atenção Ambulatorial Especializada (AAE), concretizando, na prática, a implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS).
Analisar políticas públicas de saúde é pensar que estas se configuram como um sistema dinâmico que progride em paralelo aos desafios impostos pela gestão pública em saúde e pela sociedade. A ciência é um elemento necessário à compreensão da necessidade de reconhecer e avaliar os complexos e múltiplos desafios na área da saúde.
Considerando que apenas a implantação de políticas públicas de saúde não é suficiente para alterar os resultados de saúde em nosso país, tem ganhado destaque nos últimos anos a ciência da implementação (CI), que pode ser interpretada como uma abordagem que preenche este espaço entre o conhecimento decorrentes de evidências científicas e sua aplicação nos serviços de saúde. Ela oferece uma perspectiva multidisciplinar e uma abordagem sistemática para a concepção, avaliação e análise das iniciativas de implementação.
Objetivos
Identificar e avaliar influências do processo de intervenção, na articulação entre a APS e AAE, à luz da ciência da implementação
Metodologia
Pesquisa desenvolvida com estudos de casos múltiplos e tendo como principal referencial teórico metodológico a CI. Foi utilizada uma adaptação da matriz CFIR- Consolidated Framework for Implementation Research (Keith et al., 2017), centrada a partir de dimensões de análises. O contexto proposto pela CI permitiu reconhecer variáveis que puderam favorecer ou dificultar as distintas etapas do processo de implementação. O estudo foi desenvolvido e quatro regiões de saúde localizadas em 4 estados (Pernambuco, Bahia, Mato Grosso e Santa Catarina). Foram realizadas entrevistas individuais e coletivas, a partir de roteiros, com gestores, instituições/organizações de saúde, profissionais das três esferas (federal, estadual e municipal), além de entrevista com ator do hospital de excelência analisado.
Foram estudadas duas linhas de cuidado (hipertensão e materno-infantil). O estudo de articulação entre os serviços foi captado por meio do itinerário terapêutico (IT). Neste estudo estão destacadas e estudadas as experiências dos usuários na busca por atenção à saúde e uso dos serviços das duas linhas de cuidado definidas como traçadoras.
Resultados e Discussão
Análise em cenário de atores políticos: Entrevistas com atores estratégicos de instituições do governo, conselhos de secretários e o hospital de excelência (HE). Protagonismo do CONASS na construção do projeto, em particular na articulação das RAS, além da constatação de que o MS desempenhava uma atitude de observador. Em algumas situações, o HE desempenhou um papel político na gestão do sistema. Apesar de ser um projeto que envolvia a reorganização da AAE - não havia representação desse setor pelo MS. Ausência de acompanhamento e pactuações concomitantes entre os três níveis da gestão.
Análise em cenário dos gestores e profissionais de saúde: Entrevistas com gestores, coordenadores e profissionais de saúde. Facilitadores - Compromisso de alguns gestores; instrumentos do Planifica ajudam nos processos de trabalho; estratificação de risco como importante elemento para a gestão das condições crônicas. Barreiras - Falta de organização das instâncias gestoras com o objetivo de articulação; resistências de técnicos e gestores; inexistência de mecanismos formais para o trabalho em redes.
Análise em cenário dos IT: Caminho/percepção dos usuários dentro do sistema. APS - porta de entrada - não é um atributo comum nos cenários pesquisados; gestantes de alto risco encontraram maior dificuldade de acesso a AE, enquanto que para os usuários com HAS/DM avaliados com maior risco clínico a situação foi inversa; a posição que a APS ocupa na RAS aparece como um determinante na integração assistencial; a não participação do usuário e família no processo de cuidado é um aspecto a ser considerado como hipótese explicativa; a desarticulação assistencial interfere nos IT, contribuindo assim para a fragmentação e a descontinuidade do cuidado.
Conclusões/Considerações finais
Será necessário refletir sobre os projetos a serem demandados por um ator político-institucional, que assume o protagonismo maior do que os demais entes federados, o que pode fragilizar a importante e estratégica gestão colegiada do SUS e, ainda, pode contribuir para aumentar sua fragmentação e competição interfederativa.
É preciso reconhecer a dificuldade de estratégias a partir da implantação de políticas públicas, que sejam capazes de superar a fragmentação do cuidado e avançar nos processos de implementação da articulação da APS e a AAE.
Vale destacar a importância da pactuação regional e a adesão municipal em relação aos processos de organização da atenção/acesso, fortalecendo a governança regional - qualificando a coordenação do cuidado a partir da APS. Lembrando que a resolutividade da APS não depende apenas da sua abrangência, mas de como se articula com a RAS.
Esses aspectos despontam como urgentes, para avançarmos no fortalecimento das políticas públicas de saúde em nosso país.
Referências
Keith, R.E. et al. Using the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) to produce actionable findings: a rapid-cycle evaluation approach to improving implementation. Implementation Science (2017) 12:15
Viana, et al. Regionalização e Redes de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1791-1798, 2018
Wensing, M.; et al. Implementation science in times of Covid-19. Implementation Science. Vol. 15, Article number: 42, 2020.
Tanaka OY, Akerman M, Louvison MCP, et al. Desafios para implementação de processos de planificação em regiões de saúde. Rev Saúde Pública. 2023;57(Supl.3):1-15
Cecílio L.C, Reis A.A.A. Apontamentos sobre os desafios (ainda) atuais da atenção básica à saúde. Cad. Saúde Pública, 2018
Fonte(s) de financiamento: ProadiSUS Einstein
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