48566 - GESTÃO DA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL EM SÃO PAULO: ENTRE FRAGMENTOS E ARTICULAÇÕES
ANA CECÍLIA ANDRADE DE MORAES WEINTRAUB - USP, JOSÉ RICARDO DE CARVALHO MESQUITA AYRES - USP
Contextualização
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) do Sistema Único de Saúde (SUS) é o espaço de trabalho de muitos profissionais e um local de cuidado para a grande maioria dos cidadãos brasileiros. Vemos, do ponto de vista de sua gestão, uma crescente fragmentação. Ela ocorre na esfera do cuidado que preconiza-se que seja integral; na gestão, que se divide em diferentes instâncias administrativas; nos equipamentos de saúde que possuem critérios cada vez mais específicos e procedimentais e, por que não dizer, excludentes justamente daqueles que são – quase sempre, se não sempre – os “casos difíceis”: os mais vulneráveis, os que possuem diversas patologias, os que vivem nas ruas, os que são constantemente internados, os considerados “pacientes de risco”. Para além deste fato, no entanto, a gama de programas, estratégias, serviços, políticas, normativas, níveis de atenção e eixos do pacto federativo tornam o sistema um amálgama de várias conformações, que não são “únicas”. Soma-se a isto a gestão descentralizada por meio das parcerias com Organizações Sociais e têm-se uma constituição fragmentada de diversas instâncias que gerenciam um cuidado que se propõe a ser integral e longitudinal.
Descrição da Experiência
A RAPS de São Paulo possui equipamentos em todos os sete eixos preconizados pela Portaria GM/MS no. 3.088/2011 e é a mais extensa do país. Seus serviços são quase totalmente gerenciados por organizações parceiras por meio de diversos contratos e convênios. Além disso, duas das situações mais críticas enfrentadas pelo município contam com a importância crescente de atores intersetoriais, tais como a assistência social, a educação, o trabalho e renda, o judiciário e os direitos humanos. Este conjunto institucional está presente na oferta de cuidado no âmbito dos dois exemplos levantados nessa experiência: a atuação das políticas públicas nas chamadas “cenas abertas de uso de drogas” e o acesso à diferentes pontos de urgência e emergência para as situações de crises psicossociais.
A experiência aqui relatada aponta para cinco pontos: 1) um esforço de articulação entre as diferentes equipes e setores, atravessado frequentemente por diferentes agendas e interesses; 2) uma desconstrução da lógica do cuidado pautada na oferta e não na demanda; 3) a necessidade de integração tecnológica de informações relevantes sobre os itinerários terapêuticos dos munícipes; 4) o debate clínico sobre o manejo das situações de gravidade em saúde mental; e 5) a análise institucional da fragmentação vivida pela gestão pública e a consequente reflexão sobre caminhos possíveis de cooperação.
A RAPS de São Paulo possui equipamentos em todos os sete eixos preconizados pela Portaria GM/MS no. 3.088/2011 e é a mais extensa do país. Seus serviços são quase totalmente gerenciados por organizações parceiras por meio de diversos contratos e convênios. Além disso, duas das situações mais críticas enfrentadas pelo município contam com a importância crescente de atores intersetoriais, tais como a assistência social, a educação, o trabalho e renda, o judiciário e os direitos humanos. Este conjunto institucional está presente na oferta de cuidado no âmbito dos dois exemplos levantados nessa experiência: a atuação das políticas públicas nas chamadas “cenas abertas de uso de drogas” e o acesso à diferentes pontos de urgência e emergência para as situações de crises psicossociais.
A experiência aqui relatada aponta para cinco pontos: 1) um esforço de articulação entre as diferentes equipes e setores, atravessado frequentemente por diferentes agendas e interesses; 2) uma desconstrução da lógica do cuidado pautada na oferta e não na demanda; 3) a necessidade de integração tecnológica de informações relevantes sobre os itinerários terapêuticos dos munícipes; 4) o debate clínico sobre o manejo das situações de gravidade em saúde mental; e 5) a análise institucional da fragmentação vivida pela gestão pública e a consequente reflexão sobre caminhos possíveis de cooperação.
Objetivo e período de Realização
Refletir sobre os desafios da gestão da RAPS de um município de grande porte em meio às fragmentações da assistência em saúde mental e à necessidade de articulação intersetorial. O período de realização concentra-se de 2021 à presente data.
Resultados
Destacam-se:
1) A articulação intra e intersetorial demanda os maiores esforços de gestão. Partiu-se de uma lógica descentralizada para a decisão via publicação de portarias que regulamentaram reuniões intersetoriais periódicas. Posteriormente, foi entendido que estas articulações precisaram envolver o estado, e não apenas o município, e abandonou-se a ideia das reuniões via portarias;
2) A constatação da existência de diferentes ofertas de cuidado e formas de acesso nas políticas intersetoriais que abarcam o campo da saúde mental gerou a criação de um guia orientativo;
3) A integração entre os diversos sistemas de informação é complexa e tem sido debatida com o envolvimento dos setores institucionais de informática;
4) Um material orientativo e processos de educação permanente sobre manejo de situações de crises psicossociais está sendo criado;
5) Supervisões clínico-institucionais foram contratadas cujo resultado permitiu a proposição de uma oficina de discussão sobre as atribuições de gestão dos diferentes entes intrasetoriais da Secretaria Municipal da Saúde.
Aprendizado e Análise Crítica
Esta experiência reflete que o maior aprendizado do processo de trabalho da gestão em saúde mental centra-se nos esforços de articulação de um contexto extremamente fragmentado. Esta articulação não quer – e nem poderia – se transformar em hierarquização ou autoritarismo porém precisa se haver com o fato de que a fragmentação pode, ao mesmo tempo, produzir singularidades e produzir saúde, mas também pode impedir o acesso oportuno ao cuidado adequado principalmente para os mais vulneráveis, dado o desafio que representam para os atores institucionais.
Foi possível observar que diferentes estratégias de articulação podem ser usadas, como a obrigação de reuniões de matriciamento ou reuniões intergestão (obrigação via publicação de portarias ou de indicadores e metas de contratos das organizações parceiras) até o estreitamento de laços pessoais entre os diferentes atores institucionais por meio da proposição de tarefas comuns tais como discutir o manejo de casos graves das cenas abertas de uso de drogas ou discutir a implantação da teleassistência em psiquiatria nos pontos de urgência e emergência.
Especulamos que a solução para este dilema talvez seja instrumentalizar profissionais, gestores e a população para navegarem em meio ao fragmentário e dividido, sem expectativa de unificação, de modo a saberem como, onde e de que maneira encontrar a oferta de que necessitam.
Referências
Brasil MS. Portaria no. 3088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Diário Oficial da União, 2011.
Cecílio LCO, Mendes TC. Propostas alternativas de gestão hospitalar e o protagonismo dos trabalhadores: por que as coisas nem sempre acontecem como os dirigentes desejam? Saúde soc. 2004;13(2):39-55.
O´Dwyer G. Konder M. Acesso às urgências e atenção hospitalar: uma questão de direitos humanos. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2022, 168p.
Rose N. Governing risky individuals: the role of psychiatry in new regimes of control. Psychiatry, psychology and law, vol. 5, n. 2, p. 177-195, 1998.
Fonte(s) de financiamento: Não tenho financiamento para a apresentação deste trabalho.
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