49766 - RESSARCIMENTO AO SUS: UMA ANÁLISE SOBRE OS VALORES IDENTIFICADOS, COBRADOS E PAGOS
PEDRO HENRIQUE ALVES SANTOS - UNB, GLESLAYNE GALDINO SOUSA ALENCAR - UNB, MATEUS DA SILVA SOUZA BRITO - UNB, NAYTHIELLE LETÍCIA GUERRA DE SOUZA - UNB, ISABELLA DIAS DA SILVA - UNB, EVERTON NUNES DA SILVA - UNB
Apresentação/Introdução
Os planos e seguros privados de saúde surgiram na década de 1960. Este mercado privado manteve-se mesmo com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, atuando de forma complementar ao SUS. Atualmente, cerca de 25% da população brasileira possui algum tipo de plano ou seguro em termos de assistência médica. Ao firmar um contrato com uma operadora de plano ou seguro de saúde, é garantido ao beneficiário o atendimento pleno a todos os procedimentos e serviços de saúde contemplados no contrato, desde que haja prescrição médica. Quando isto não ocorre e o beneficiário busca atendimento no SUS, a operadora é responsabilizada pelo não cumprimento do contrato, tendo de ressarcir o erário. A essa situação, dá-se o nome de ressarcimento ao SUS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável pela identificação de atendimentos de beneficiários de planos e seguros de saúde em estabelecimentos vinculados ao SUS. A ANS faz o cruzamento de suas bases de dados (SIB/ANS) com os sistemas de informação do SUS, seja hospitalar (SIH/SUS) seja ambulatorial (SIA/SUS). Após a identificação, as operadoras são notificadas por meio de aviso de beneficiário identificado (ABI). Ao final do processo administrativo, são emitidas Guias de Recolhimento da União (GRU). Por fim, os valores arrecadados pela ANS são encaminhados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) do Ministério da Saúde.
Objetivos
Analisar o ressarcimento ao SUS em termos de valor identificado, cobrado e pago no intuito de verificar a efetividade do pagamento no país e nas Unidades Federativas.
Metodologia
Estudo descritivo, de corte transversal, com dados secundários provenientes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Tabnet ANS) referentes ao ano de 2022. Foram analisados os dados do ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos e seguros de saúde médicos, contemplando procedimentos hospitalares (SIH/SUS) e ambulatoriais (SIA/SUS). Foram coletados dados das três fases do ressarcimento. A efetividade do pagamento do ressarcimento ao SUS foi calculada com base na divisão do valor pago pelo valor cobrado. Para identificar eventuais disparidades regionais em relação ao ressarcimento ao SUS, os dados foram estratificados por grandes regiões e por Unidades Federativas. Também foram calculados os valores per capita, dada a grande concentração de beneficiários na região Sudeste. O número de beneficiários foi coletado no Tabnet ANS, referente ao último trimestre de 2022. Os demais dados do ressarcimento referem-se ao consolidado do ano. Adicionalmente, a efetividade do pagamento do ressarcimento ao SUS foi estratificada pelos tipos de planos e seguros de saúde, conforme estabelecido pela ANS, incluindo individual ou familiar, coletivo empresarial ou por adesão, e não informado.
Resultados e Discussão
Em 2022, os procedimentos hospitalares e ambulatoriais realizados no SUS totalizaram R$ 1,83 bilhão. Deste valor, 37,53% (R$ 688 milhões) foram convertidos em cobrança para as operadoras de planos e seguros de saúde, dadas as impugnações administrativas e técnicas. Do valor cobrado, foram pagos R$ 288,98 milhões, representando 41,97% do total. Este percentual está abaixo do encontrado no estudo de Aguiar e Souza (2018), indicando que 58,5% do valor cobrado foram pagos no período de 2001 a 2015. No entanto, foram considerados apenas os procedimentos hospitalares naquele estudo. Ainda em termos nacionais, cabe ressaltar que a maior parte do valor do ressarcimento é decorrente de procedimentos hospitalares, correspondendo a 56,35% do valor pago em 2022. De acordo com Silva (2021), foram ressarcidos R$ 3,23 bilhões no período 2015 a 2019, sem levar em consideração a inflação do período. Ajustando os valores a preços de dezembro de 2022, teríamos um valor corrigido de R$ 4,19 bilhões. A média do período (R$ 838,88 milhões) foi quase três vezes maior do que o verificado no nosso estudo em 2022 (R$ 288,98 milhões). Provavelmente, a pandemia de Covid-19 contribuiu para a redução da utilização do SUS pelos beneficiários de planos privados de saúde, explicando em parte essa queda no valor efetivamente ressarcido em 2022. Há uma grande disparidade entre as grandes regiões brasileiras em termos de efetividade do pagamento do ressarcimento ao SUS. Destaca-se o Sul, com 56,37% de pagamento do valor cobrado pela ANS, e o Nordeste foi de 21,50%. Esse panorama é mais acentuando entre as unidades federativas, variando entre 8,51% (Rio Grande do Norte) e 78,29% (Tocantins). Não foi encontrado dados desagregados em outros estudos que permitam a comparação com os nossos resultados.
Conclusões/Considerações finais
Este estudo evidenciou a relação entre setor público e privado em termos de assistência à saúde. Parte dos beneficiários de planos e seguros privados de saúde utilizam a rede de assistência pública do SUS, por meio de procedimentos hospitalares e ambulatoriais. É importante destacar que a lógica por trás do ressarcimento era para ser simples, uma vez que, era para ser garantido que os recursos investidos pelo SUS no atendimento de usuários de planos de saúde seriam totalmente reembolsados, reduzindo o impacto financeiro sobre o sistema público. No entanto, é necessário um esforço contínuo para garantir que o ressarcimento ao SUS seja cumprido na sua totalidade, para que o financiamento do SUS seja suficiente e sustentável. A garantia de um financiamento robusto e de uma política eficaz de ressarcimento pode potencializar as ações de saúde, beneficiando toda a população e assegurando um sistema de saúde mais justo e eficiente.
Referências
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Guia do Ressarcimento ao SUS: Impugnações e Recursos. Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2019. Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2019.
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Boletim informativo: utilização do Sistema Único de Saúde por beneficiários de planos de saúde e ressarcimento ao SUS [recurso eletrônico] Rio de Janeiro: ANS, n. x (dez) 2021.
Aguiar J; Souza LE. Ressarcimento ao SUS: uma análise do perfil de utilização do Sistema Único de Saúde por portadores de planos de saúde. Divulgação em Saúde para Debate. Rio de Janeiro, n. 58, p. 86-100, Jul 2018.
Silva ACC. Ressarcimento ao SUS: aspectos teóricos e práticos na assistência à saúde. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 13, n. 3, p. e6628, 30 mar. 2021.
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